第四节风湿热

风湿热是由A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种免疫性疾病。临床上以发热、游走性关节炎脏炎、舞蹈病、皮下结节和环形红斑为主要表现。中医认为风湿性关节炎为“痹症”,风湿性心脏病为“心痹”

(1)风湿热为A组乙型溶血性链球菌感染咽峡炎后晩期并发症,A组乙型溶血性链球菌的抗原性复杂,各种抗原分子结构与机体器官抗原存在同源性,机体的抗链球菌免疫反应可与人体组织产生免疫交叉反应,这种分子模拟导致器官损害是该病的主要机制。

(2)免疫反应异常、免疫复合物损伤等自身免疫反应是导致器官损害的主要过程。

(3)A组乙型溶血性链球菌产生多种外毒素及酶类堆积于心脏、关节等器官也有直接毒性作用,另外遗传背景不可忽视。

(1)中医认为小儿阳气未充,或素体阳虚,腠理空疏,卫阳不固,感受风寒湿邪,邪从热化,热邪内着,阻于经络,气血失于流通,导致反复发热。邪气乘虚而入关节,气血受阻伤,经络受阻,关节失利,则红肿热痛。

(2)痹证迁延,正虚邪恋,五脏气血衰少,经脉凝滞不畅,泼及脏腑,导致心脉痹阻,以致血不养心而心悸,舌紫;甚则脾肾阳虚,水液调节失司而出现精气失固,水凌心肺的症候。

(3)风为阳邪,善行数变;湿为阴邪,停滞留恋,若湿邪为患则起病缓慢,且易复发;若风邪留于肌肤腠理之间,营卫不和则皮肤可出现环形红斑;若湿邪藴郁,凝结于肌肉筋脉之间,则岀现皮下结节;若湿热久羁，郁火伤阴,引动肝风,或痰湿中阻,筋脉失养,则岀现手足舞蹈、挤眉弄眼,驽嘴吐舌等。

1.临床表现

(1)发病前1~4周有上感、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热等链球菌感染史。

(2)病初发热、面色苍白、疲乏无力、食欲不振、多汗、腹痛、精神不振、鼻衄等症状,继之出现心脏炎表现,少数病例隐匿性发病。

(3)心脏炎(全心炎)

①心肌炎:心率增快,与体温升高不成比例(体温每增高1℃,心率增快10~15次/分),睡眠时心率不减慢(正常人入睡后心率减慢10~12次/分)。心尖部第一心音低钝,可闻及舒张期奔马律。心脏增大。

②心内膜炎:心尖部可闻及2~3级吹风样全收缩期杂音,向左腋下传导,二尖瓣关闭不全。心内膜炎好转时瓣膜炎症及水肿消退,杂音可明显减弱或消失,但心脏增大者杂音持久存在,如有2~3级紆张中期杂音,示二尖瓣关闭不全伴炎症造成的相对性狭窄,多属可逆的,如果在主动脉瓣区听到舒张期杂音则很少消失,提示主动脉瓣区已有器质性关闭不全,有病理意义。

③心包炎:心前区痛。心底部或胸骨左缘可闻心包摩擦音。积液量多时心音遥远,端坐呼吸,呼吸困难，心界扩大。

实际上在临床很难区分哪些症状和体征是单由心肌炎或心内膜炎、心包炎引起的,而且三者往往同时受累,因此,统称为风湿性心脏炎。其发生率为40%-80%。严重者可引起充血性心力衰竭。

(4)关节炎:75%的病例可发生关节炎,特点为多发性,游走性,常常两个以上关节受累,多见于踝、髋、腕、肘、肩等大、中关节红、肿、热、痛,只有13%病例为单关节炎。持续时间不超过3周,关节不发生强直和畸形,近年来关节症状有所减轻。

(5)舞蹈病发生率在10%~15%。多见于9~12岁青春发育期女孩。舞蹈病是风湿热的迟发表现,可单独存在或与风湿热同存,主要是风湿病变累及椎体外系所致。早期精神症状突出,比如感情易冲动,神经过敏,喜怒无常。以后出现全身或部分肌肉不能自主的无意识运动,多见于四肢和面部。持物、进食均可发生困难,写字不灵,自己不能解衣服扣,语言障碍,伸舌歪嘴,皱眉眨眼,耸肩缩颈等,常在链球菌感染后2个月发生,一般病程2~3个月。上述症状于睡眠时消失,兴奋时加重,有的病例伴有共济失调和肌张力低下。

(6)皮下结节:大约5%~10%的病例发生,常与活动性心脏炎共存。起病后数周出现,部位在肘、膝腕、踝等关节的伸侧,骨质隆起或肌腱附着处,枕部或腰椎的棘突处有直径0.5~2cm左右的圆形结节,隆起于皮下。皮肤不红、不肿、无压痛,结节与皮肤不粘连,可活动,常呈对称性,时消时现,一般2~4周后自然。

(7)环形红斑(边缘性红斑)发生率为10%左右,多见于躯干及四肢屈侧,呈环形或半环形,边缘稍隆起淡红色环。环内皮肤色正常,无痛无痒,时隐时现,压之褪色,多见于风湿热复发的病例,于数小时或1~2日内消失,可反复出现,不留痕迹。

2.辅助检查

(1)血常规:急性期轻度贫血,白细胞增多,核左移。

(2)血沉活动期增快,为风湿活动的重要标志,伴心衰或用激素和水杨酸制剂治疗期间不增快。

(3)抗链球菌抗体的测定

球菌溶血素O(ASO):80%病例于感染后2周开始增高,4~6周达高峰,8~10周逐渐恢复正常,少数可延长至半年或更长,ASO单位为阳性。

抗链球菌激酶(ASK):滴度增加,1:40为阳性。

抗透明质酸酶(AH):滴度增加,1:为阳性。

必要时也可检测抗二磷酸吡啶核苷酸酶、抗烟酸胺嘌呤二核苷酸酶、抗脱氧核糖核酸酶B等抗链球菌抗体滴度增高只提示近期有过链球菌感染,不能据此诊断风湿热,也不反映其活动性。

(4)特殊蛋白测定。

①C反应蛋白(CRP是与C物质起反应的一种球蛋白。风湿活动期,其含量与病情成正比,但无特异性。与血沉相比出现的早、消失也快。

②黏蛋白(MPT)属胶原组织基质的化学成分,胶原组织破坏时血清中含量增加,4mg%示风湿活动。

③免疫球蛋白血浆白蛋白低,α球蛋白増高,急性期IgΔ增高,部分病例补体增高,抗心肌抗体阳性。

(5)咽拭子培养可培养出A组B型溶血性链球菌但阴性时不能除外。

(6)心电图检査可出现窦性心动过速,房室传导阻滞,(尤其Ⅰ度房室传导阻滞常见),有时出现期前收缩,ST段下移,T波低平或倒置,如果有心包炎ST段升高,伴低电压。

(7)X检查,心影正常或增大,心搏减弱,可有肺水肿征象。

(8)超声心动图检查,腔室增大,间隔和室壁运动减弱,可有瓣膜关闭不全或狭窄的直接征象。心包积液时有心包腔内液性心内膜炎时可见赘生物。

诊断标准见表5-1,本病尚无特异性诊断标准,可参考国际通用的Jones诊断标准。近年,风湿热的临床表现不典型,易将轻型或隐匿型漏诊,并且应排除结核病、亚急性细菌性心内膜炎、链球菌感染后状态、病毒性心肌炎、类风湿性关节炎、结核性风湿热(Ponce关节炎)、习惯性痉挛、抽动-秽语综合征,皮肌炎等疾病。

(1)类风湿性关节炎:该病关节痛疼多无游走性,主要侵犯小关节,反复发作留下关节畸形,X线可见关节面破坏,关节腔变窄,水杨酸治疗效果差。

(2)病毒性心肌炎:该病心脏杂音不明显,而心律失常则多见,临床无风湿热的症状,ASO阴性。

(1)休息:急性期卧床2~3周,有心脏炎者需要4周,伴心脏扩大者6周,并发心衰者卧床至心衰控制后2周方可下床。

(2)饮食:应少量多餐,吃易消化,富有糖、蛋白及维生素的食物,有心衰者限制盐和水的摄入。

(3)控制感染:首选青霉素80万~万单位/d,分2次肌内注射,亦叮静脉滴注,连用10~14日,青霉素过敏者用红霉素3mg/(kg·d),分4次口服。

2.抗风湿治疗

(1)水杨酸制剂适用于以关节炎症或发热为主的患儿,阿司匹林mg/(kg·d),总量不超过5g/d,6小时1次,分4次口服。症状控制,病情稳定后(一般需2~3周)减量至原量的2/3,以后渐减至半量,疗程4~6周,如果伴有心脏炎宜用10~12周,为减少其胃肠道的副作用,可使用氢氧化铝或三磷酸镁。但不宜加用碳酸氢钠。为防止凝血酶原减少可给维生素K。

(2)肾上腺皮质激素适用于有心脏炎或用水杨酸制剂无效者。常用泼尼松1~2mg/(kg·d)分次口服,或地塞米松0.15~0.3mg/(kg·d),静脉滴注。2周后开始减量,每周减1次5ng/d,总疗程8~12周。为防止反跳现象于停用泼尼松前2周加阿司匹林mg/kg,停用激素后再继续用2~4周。患有结核、溃疡病、精神失常者禁用激素,遇重症病毒感染时应停用。为减少其副作用,在用足量后的2~3周应开始间日给药。

3.对症治疗

(1)治疗舞蹈病用苯巴比妥钠、氯丙嗪和地西泮。12岁以上者可口服氟哌啶醇0.5~1mg/次,每日2次,逐渐加量至症状消失为止,心衰者忌用。同时可给B族维生素,避免刺激,保持环境安静。

(2)治疗心力衰竭

①地高辛用一般剂量的1/3-1/2,加用利尿剂。亦可用西地兰。

②投入能量合剂,三磷腺苷20mg/d,辅酶A50~单位/d,细胞色素,维生素C20mg/(kg·d)。

③复方丹参2~10ml/d,每日1次静脉滴注。

4.预防复发

(1)本病复发率达60%,预防复发主要用青霉素每次G万单位,每月肌内注射1次,或每次60万单位,每2周肌内注射1次,连用5年以上或至成年期。有瓣膜病者需终身预防。如果青霉素过敏,可口服红霉素0.25g,每日2次至少用1年。如果中途发生上呼吸道感染应及时肌注青霉素80万~万单位/d，连用10日。

(2)治疗链球菌感染,对咽炎、扁桃体炎、猩红热等及时给青霉素治疗,每次80万单位,毎日2次肌内注射,共10日。

(3)去除病灶扁桃体摘除术应在风湿静止期进行,术前3日和术后2周注射足量青霉素。拔牙前后2~3日注射青霉素,防止诱发风湿活动，风湿热自然病程3个月。伴重度心肌炎者达6个月,药物只能抑制症状,使之达到亚临床水平。并不能缩短炎症过程。如果过早的停药会岀现反跳、复发,故应彻底治疗。

[辨证论治]

(1)风湿热盛,阻痹经络

主证:发病较急,常伴有发热,关节红肿疼痛,游走不定,烦躁、多汗、口干、舌质淡红,苔白或黄腻,脉滑数。

治法:散风清热,利湿通络。

方药:大秦艽汤加减:秦艽、防风、羌活、独活、黄芩、川芎、土茯苓、黄柏、蒲公英、连翘、萆蘚。方中秦艽、防风、羌活、独活散风祛湿;黄芩、黄桕、连翘、蒲公英、土茯苓清热解毒爃湿;萆蘚利湿;川芎活血。

(2)风寒湿盛,留注关节

主证:关节疼痛,局部不红不肿或较轻,时发时止,经久不愈,肢体沉重,动则加重,四肢酸软,疲乏易累。

治法:祛风散寒,利湿通络。

方药:独活寄生汤加减:独活、桑寄生、秦艽、细辛、桂枝、杜仲、牛膝、川断、当归尾、赤芍。方中独活、秦艽。

散风祛湿;细辛、桂枝温阳散寒;赤芍、当归尾养血活血;桑寄生、牛膝、杜仲、川断补益肝肾、强壮筋骨。

(3)风湿化燥,伤及心阴

主证:低热不退,面色无华、心悸,动则喘甚,自汗盗汗,舌质濙红,苔白,脉细数或结代。若病情发展至心力衰竭,则病已危重。症见心悸气短,端坐呼吸,全身浮肿,舌质淡,脉细数。

治法:散风清热,养心安神。

方药:养心汤加减:秦艽、白芍、银柴胡、五味子、麦冬、双花、生地、柏子仁、酸枣仁、莲子肉。方中双花清热解毒;生地、白芍、五味子、麦冬、莲子肉滋阴养心;酸枣仁、柏子仁养心安神;秦艽、银柴胡散风清热通络，若病情严重心阳暴脱,宜回阳救脱,方中加生脉散合炙甘草汤加减。气急、浮肿严重,宜温阳化水,用真武汤加减。病情严重者须应用西药进行抢救治疗。

(4)风邪外侵,引动肝风

主证:患儿肢体不自主动作,挤眉弄眼,扭嘴吐舌,舌质红,苔白,脉弦滑。

治法:疏散风邪,平肝熄风。

方药:玉真散加减:羌活、菊花、钩藤、白芍、天南星、白芷、天麻、白附子、珍珠母、生石决明。“诸风掉眩,属于肝”,这一种多动属风之征象,为肝的症状,方中羌活、白芷、菊花疏散风邪;白芍、钩藤、天麻、珍珠母、生石决明平肝熄风;白附子、天南星化痰祛风。

[秘方及验方]

(1)加味小柴胡汤:柴胡、黄芩、党参、半夏各骃g,甘草3g,大枣3枚,热甚者加青蒿9g;关节剧疼者加桂枝,牛膝各9g,每剂水煎-m,分3次口服,每日1剂。

(2)羌活二术止痛汤:当归、羌活、防风、苍术、白术、猪苓、泽泻、葛根、升麻、丹参、元胡、千年健、石莒蒲各常规量,上药冷水浸泡20分钟,文火煎熬,分3次服。

(3)三藤夺妙汤:忍冬藤、络石藤、海风藤、溪黄草、薏米、木瓜各常规量,毎日1剂,水煎服,对湿痹有效。

(4)柳枝、西河柳、筋骨草各30g,每日1剂,水煎口服。

(5)寻骨风30g,每日1剂,水煎口服。

[中药外治方]

热敷药方:生艾叶、生川乌、生草乌、白芷、川芎、羌活常规量,共研细末,分封两小布袋中煎煮,加老酒一杯,煮沸20分钟后,取出1袋热敷患处,两药袋轮流使用每次15分钟,日2次,每剂可用2~3次,用于关节肿痛。

[中成药]

(1)舒筋活络丸1粒,每日2次口服。

(2)稀桐丸1粒,每日2次口服。

(3)参桂再造丸1粒,每日2次口服。

[食疗方]

(1)木瓜苡米粥:木瓜10g,生薏苡仁30g,加水ml,文火煮至薏苡仁酥烂,加白糖5g,再煮片刻,食用,每日1剂,有利湿通络之功效,对风寒湿盛,留注关节者有效。

(2)稀莶根炖猪蹄:稀莶草根6g,猪蹄1个,黄酒ml,水适量,炖至猪蹄熟烂,每日1剂,分2~3次食肉喝汤;有祛风除湿、舒筋活络之功效,用于湿热郁蒸,风湿留注者。

(3)姜片粥:鲜姜40g,葱白30g,粳米g,加水适量煮粥,每日1剂,分次服食,有疏风解表之功效,用于风湿伤表者。

(4)黄花菜汤:黄花菜50g,水煎去渣,每日1剂,分2~3次口服,有养血补虚,清热消肿之功效。用于湿热郁蒸关节者。

(5)猕猴桃汁:猕猴桃3个,洗净捣烂挤汁、凉开水冲服,日2~3次,有清热通络之功效。用于风湿在表者。

(6)穿山龙酒:穿山龙60g,白酒g,将穿山龙置酒中浸泡7日,每日10ml,1日2次口服。有活血舒筋,祛风胜湿之功效,用于风湿留注及寒湿留注者。

[针灸疗法]

1.风湿性心脏病

(1)针刺疗法

取穴:内关、郗门、心俞、巨阙、阙阴俞、膻中。

辨证配穴:气血亏虚:足三里、关元;心络瘀阻:膈俞、阴郗;心肾阳虚:肾俞、命门。

方法:每次取4~5穴,留针20~30分钟,一般采取补法或平针法。胸痛者予以泻法;水肿者予灸法;每天或隔天1次。

(2)耳针疗法

取穴:心、神门、交感、皮质下、内分泌、肾上腺。

方法:每次选3~4穴,进针后间歇捻转,留针30~60分钟。每天或隔天1次。

2.风湿性关节炎

(1)针刺疗法

取穴:膝关节:内膝眼、外膝眼、梁丘、血海、足三里、阴陵泉、阳陵泉、鹤顶。

髁关节:解溪、太溪、昆仑、阳交、交信、丘虚。

肩关节:肩髁、肩髅、肩内陵、肩贞、中渚。

腕关节:外关、阳溪、阳池、腕骨、大陵、手三里。

肘关节:曲池、天井、小海、合谷、手三里。

辨证选穴:行痹加风门、膈俞;热痹加大椎、曲池、合谷;寒湿痹加关元、脾俞、中脘。

方法:可采用针刺补泻、艾灸不同方法。每次留针20分钟,急性期每日1次。慢性期隔日1次,10-15次为1疗程。

(2)水针疗法(适用于寒湿痹)

取穴:压痛点,其余同针刺疗法。

方法:采用当归注射液、0.5%普鲁卡因、5%~10%葡萄糖注射液等每穴0.5~5ml不等,每1~3日注射1次,10次为1疗程。

(3)耳针疗法

取穴:压痛点、交感、神门、皮质下。

方法:每日或隔日1次,亦可行埋针法。

(4)皮肤针疗法

取穴:关节肿胀明显部分,颈背部相应夹脊穴、背俞穴

方法:以皮肤针叩刺,使其红晕或微出血。可酌情加以拔罐,每3日1次,5次为1疗程

(5)拔罐疗法

取穴:病变关节附近穴位

方法:拔10~15分钟可与皮肤针疗法同用,2~4日1次。

西医的抗感染、抗风湿、对症治疗等对该病具有明显的疗效,见效迅速,但是该病病程较长,长期大量应用糖皮质激素往往引起库欣综合征,免疫功能抑制等副作用;大量水杨酸类口服也易引起胃黏膜损伤。中医辨证论治及验方秘方等多种洽疗方法对该病也具冇明显疗效,某些方剂不仅具有抗感染、抗风湿作用,而且对免疫功能具有促进和调节作用,对肝胆及胃肠道黏膜有保护作用,并能促进和保护心血管功能,还能退热降温,止痛。因此,临床治疗该病时应注意中西医互补作用,急性期及发生心力衰竭时应重视西医治疗。

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