编译/李媛

呼吸系统疾病是新生儿特护病房最常见的疾病。新生儿呼吸窘迫的病因涉及各种肺部疾病，可能是新生儿湿肺、早产儿肺泡缺少表面活性物质、胎粪吸入综合征等，同时还需要与心脏疾病鉴别。我们本周就介绍一下实用的新生儿呼吸窘迫鉴别诊断和经典影像表现。

▼出生后呼吸系统的生理改变

胎儿出生前肺充满液体，来自右心室的血流只有10%~15%的进入肺脏，红细胞氧合发生在胎盘。胎儿出生后，肺内液体在儿茶酚胺、糖皮质激素和钠泵的作用下快速清除。肺扩张以及PaO2升高使肺血流增加8~10倍，动脉导管随之闭锁，这一过程需要大约6个小时。一开始新生儿呼吸可能不规律，但是很快就在化学感受器和牵拉感受器的作用下建立规律的每分钟40~60次的呼吸。

▼呼吸窘迫的表现

呼吸窘迫的表现包括呼吸过速（60次/分）、紫绀、呼气性呻吟伴有胸壁凹陷、鼻翼扇动。其病因包括肺、心脏、感染、代谢或其他系统性疾病。

外周（手足）紫绀一般见于正常的新生儿或低心排出量的新生儿。中心性（口唇）紫绀提示血红蛋白氧合不足的部分超过3~5g/dL。贫血的患儿紫绀可能不明显，而红细胞增多的患儿即使PaO2正常也可能出现中心性紫绀。因此评价氧饱和度最好通过脉氧仪，出生15分钟后SaO2仍低于90%为异常。呼吸不规律或小于30次/分提示病情重。

新生儿胸壁顺应性强，因此用力呼吸时会出现胸骨下、肋间、肋下凹陷。

新生儿一般通过鼻呼吸，因此鼻道阻力是总呼吸阻力的一部分。鼻后孔闭锁或分泌物阻塞可能出现显著的鼻翼扇动。抢救过程中口腔吸引之后需要进行鼻腔吸引。正常新生儿喂奶和睡眠时也可能出现鼻翼扇动。

正常呼气时，声带分开使气体通过。异常情况下，声带部分闭合产生呻吟声。呼气性呻吟可以维持功能残气量和PaO2值，相当于应用了2~3cmH2O持续性肺扩张压。

▼新生儿呼吸窘迫怎么鉴别

首先，鉴别肺部病变和紫绀型先天性心脏病可以将新生儿置于FiO2为1.0的条件下（高氧试验），肺部疾病时PaO2通常会高于mmHg，而紫绀型先天性心脏病则低于mmHg。

上气道梗阻包括鼻、咽、喉等结构的狭窄、闭锁，以及血肿压迫、声带麻痹、舌下垂、唇腭裂、淋巴水囊瘤等导致上气道机械性阻塞，造成呼吸窘迫，可以通过体格检查和影像学明确诊断。其他常见肺部疾病鉴别如下：

▼新生儿湿肺

新生儿湿肺的危险因素主要是剖宫产，母亲患有糖尿病、哮喘、产程延长、胎儿窘迫也与本病相关。表现为快速浅呼吸，偶尔有呻吟和呼吸衰竭。动脉血气显示不同程度的低氧血症。胸片显示斑片状渗出，肺间质影明显，叶间裂可见液体（图1）。湿肺以支持治疗为主，症状一般在1~5天后缓解。

图1新生儿湿肺胸片，右肺水平裂可见液体（箭）

▼肺炎

新生儿肺炎可以分为早发（≤7天内）和晚发（7天）。宫内感染导致的先天性肺炎出生后就会出现症状，胸片表现为双侧实变或白肺，多数会导致死产或出生后24h内死亡。产程中或产后感染的肺炎一般都有全身症状，包括嗜睡、喂养困难、黄疸、窒息、体温波动。胸片可见肺叶实变（图2），很多难以与湿肺或新生儿呼吸窘迫综合症鉴别。治疗包括支持治疗和抗生素，氨苄西林、庆大霉素、阿米卡星是新生儿感染最常用的抗生素。

图2肺炎胸片可见右肺中野左肺下叶实变

▼新生儿呼吸窘迫综合症

呼吸窘迫综合症病因是肺泡表面活性物质缺乏。多见于早产儿，胎龄不足30周早产儿中发病率为30%，不足28周者为60%。出生后很快就出现症状，并且在几小时内恶化。新生儿可能出现呼气呻吟、三凹征、紫绀和呼吸过速。胸片可见细颗粒网状影、支气管充气征（图3）。除支持治疗外，经气管给表面活性剂可以改善症状。使用抗生素48小时后，如果没有感染迹象即可停用。

图3呼吸窘迫综合症胸片，肺野可见弥漫颗粒影、支气管充气征

▼胎粪吸入综合征

胎粪吸入综合征见于足月或过期产新生儿，羊水粪染的发生率大约10%~15%，其中4%~5%出现胎粪吸入综合征。患儿出生几小时即出现呼吸窘迫，可见指甲和肚脐内有胎粪，肺部听诊有啰音。胸片表现多样，斑片状肺不张、过度充气影（图4），严重者可见白肺。也可能出现气胸、纵膈充气（图5）。治疗以支持为主，严重者可使用表面活性剂、高频通气、吸入NO和体外肺膜氧合。不能除外肺炎者可以使用48h抗生素。

图4胎粪吸入综合征胸片可见双肺斑片状渗出

图5A胎粪吸入综合征出现纵膈积气，可见胸腺影；B张力性气胸，纵隔移位，膈肌下移

▼支气管肺发育不良

支气管肺发育不良见于1.5kg以下的低出生体重儿，特别是1kg以下者。其病因包括宫内和生后感染、不成熟肺的炎症、动脉导管未闭、抢救操作、呼吸机相关肺损伤、营养不良，肺水肿和纤维化导致肺顺应性降低。疾病进展后胸片可见肺不张伴局部过度充气征（图6）。通过控制通气氧饱和度、无创通气、限水和保证营养可以减轻病情，利尿剂、支气管扩张剂和吸入激素可能改善症状，但是不建议长期使用。

图6支气管肺发育不良胸片可见肺过度充气，可见动脉导管夹闭影

除以上较常见的疾病外，还有少见的肺间质病变及先天性肺病需要鉴别，如先天性膈疝（图7）、支气管食管瘘（图8）。

图8膈疝胸片可见胃泡（箭），心影移位至右侧

图8支气管食管瘘纵膈上部可见一盲袋，胃肠充气

资料来源

PramanikAK,RangaswamyN,GatesT.NeonatalRespiratoryDistress:APracticalApproachtoItsDiagnosisandManagement.[J].PediatricClinicsofNorthAmerica,,62(2):-.

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